河南報首席記者 趙強

昨日，國家安監總局通過其新聞客戶端公布了《河南平頂山“5·25”特別重大火災事故調查報告》，該調查報告已經國務院批復。調查認定，該事故為生產安全責任事故，事故直接原因是魯山縣康樂園老年公寓不能自理區西北角房間西墻及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。

魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長范花枝等31人已被司法機關采取措施，河南省民政廳黨組書記、廳長馮昕，平頂山市長張國偉等27人將受到黨紀、政紀處分。

【追責】

31人被司法機關采取措施

27人將受黨紀政紀處分

調查報告顯示，司法機關已對31人采取措施。

其中，魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長范花枝，魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰等7人，因涉嫌重大責任事故罪被批準逮捕；魯山縣民政局原黨組副書記、局長劉大鋼，魯山縣民政局城福股股長鐵九偉等3人，因涉嫌濫用職權罪被批準逮捕；魯山縣公安消防大隊大隊長梁凱等20人，因涉嫌玩忽職守罪被采取措施；魯山縣衛生局原副局長賀文卿，因涉嫌行賄罪被取保候審。

據了解，國務院同意調查報告提出的責任人和責任單位的行政處理建議，對平頂山市市長張國偉、河南省民政廳廳長馮昕、魯山縣縣委書記李留軍以及河南省公安消防總隊黨委常委、防火監督部部長韓建平等27名地方黨委、政府及有關部門工作人員給予相應黨紀、政紀處分；責成河南省政府向國務院作出深刻檢查，責成平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進行誡勉談話，河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志。

【調查】

該老年公寓具備資質

起火時現場有4名護工

調查報告顯示，康樂園老年公寓為民辦養老機構，注冊資金50萬元。該老年公寓設有不能自理區1個（東西向單排建筑），半自理區1個、自理區2個。事故發生前有常住老人130人左右、工作人員25人。

調查報告稱，康樂園老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發的社會福利機構設置批準證書；2014年1月1日取得魯山縣民政局核發的養老機構設立許可證，有效期限至2019年3月1日。

事發當晚有無護工值班？根據媒體報道，有在此居住2年的老人稱，這里人太多，服務員顧不過來，“一到晚上就找不到服務員了”。

調查報告稱，火災發生時，不能自理區共住有52名老人、4名護工。

【直接原因】

線路接觸不良發熱

引燃易燃材料

調查報告稱，事故發生的直接原因是：老年公寓不能自理區西北角房間西墻及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。

這場大火為何能迅速蔓延，并最終導致39人死亡？調查報告稱，主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板（聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性），且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導致整體建筑短時間內垮塌損毀；不能自理區老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。

據調查報告介紹，起火建筑由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經調查，馮春杰及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關工程施工資質。

【間接原因】

運營管理不規范

審批監管不到位等5點

一是康樂園老年公寓違規建設運營，管理不規范，安全隱患長期存在。發生火災建筑沒有經過規劃、立項、設計、審批、驗收，使用無資質施工隊；違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線；未按照國家強制性行業標準《老年人建筑設計規范》要求在床頭設置呼叫對講系統，不能自理區配置護工不足。

二是地方民政部門違規審批許可，行業監管不到位。魯山縣民政局從未發現其使用違規彩鋼板擴建經營、安全組織管理缺失等問題。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關審批程序和安全排查規定，違規給康樂園老年公寓換發了許可證。

三是地方公安消防部門落實消防法規政策不到位，消防監管不力。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關信息掌握不準，底數不清。

四是地方國土、規劃、建設部門執法監督工作不力，履行職責不到位。

五是地方政府安全生產屬地責任落實不到位。

調查報告中介紹了事故發生的經過：5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發現建筑內西墻處的立式空調以上墻面及頂棚區域已經著火燃燒。

趙紅霞立即大聲呼喊救火并進入房間拉起輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新呼喊求助。

由于大火燃燒迅猛，并產生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導致重大人員傷亡、不能自理區全部燒毀。

調查報告稱，該事故造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經濟損失2064.5萬元。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長，縣防火委員會主任劉文強，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長田漢霖，分管民政工作，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

魯山縣委副書記、縣長李會良，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

魯山縣委書記李留軍，2013年10月至2015年2月任縣長期間，未認真履行職責，組織領導全縣安全生產工作不力。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

平頂山市副市長，市公安局黨委書記、局長崔建平，平頂山市副市長李哲，分管民政工作，二人對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

平頂山市委副書記、市長張國偉對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。河南省民政廳黨組書記、廳長馮昕，直接分管老齡工作處，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。